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                腫瘤診療&基因檢測

                肺癌患者就診指南及基因檢測意義

                2023年國家癌癥中心公布的最新的數據顯示,中國癌癥新發病例數前十的癌癥分別是:肺癌82萬,結直腸癌56萬,胃癌48萬,乳腺癌42萬,肝癌41萬,食管癌32萬,甲狀腺癌22萬,胰腺癌12萬,前列腺癌12萬宮頸癌11萬,這十種癌癥占新發癌癥數的78%,肺癌仍居首位。

                圖1.中國癌癥新發病例數前十的癌癥及病例數(萬)

                • 肺癌癥狀

                --早期的肺癌基本上沒有明顯的癥狀,待腫瘤長到一定程度,即已經進入中期、晚期的時候才會表現出明顯的癥狀:

                長期咳嗽:以刺激性嗆咳、干咳等最為常見;

                --咯血:多呈間歇或斷續出現痰中帶血、咯血痰、咯鮮血;

                -- 胸悶氣短:很多肺癌患者在早期或病情發展期,都出現了不同程度的胸悶氣短癥狀,特別是在活動后尤為明顯,患者總感覺氣不夠用,隨著病情發展,患者還會逐漸出現呼吸困難癥狀;

                --胸痛:大多在肺癌的中晚期出現,但若癌瘤位于胸膜附近,則可較早出現胸痛,表現為不規則的隱痛或鈍痛。當癌瘤直接侵犯胸膜時,則可有尖銳胸痛,在咳嗽或呼吸時加重;

                --發熱:發熱是肺癌比較常見的癥狀,臨床上常被誤認為是感染。如果反復出現感染,尤其是CT發現肺部腫塊必須進行深入檢查,以免誤診;

                --聲音嘶?。河薪?0%的肺癌患者在病情發展的不同時期,甚至是早期就出現了聲音嘶啞癥狀,其中中央型肺癌更容易出現。這并不是因為癌瘤侵犯到了聲帶,而是癌瘤壓迫或刺激到了喉返神經,從而造成患者發音異常,但這種異常并不會伴隨其他呼吸道癥狀,比如發熱、咽喉疼痛等;

                --肺以上的部位出現水腫:表現為顏面部、頭頸部,以及雙上肢的水腫;

                --其它:除了肺部的癥狀外,肺癌還會出現一些其他表現,常常會被誤診。如頭昏頭痛,乏力、消瘦、杵狀指(手指或腳趾尖明顯增粗)、骨關節病、皮肌炎等。

                • 就診科室
                1. 胸外科
                2. 腫瘤內科
                3. 呼吸內科
                • 肺癌相關檢查
                1. 影像學檢查:胸部CT,可以了解病變部位、大小、與鄰近組織或器官的關系、縱隔及肺門淋巴結的情況等。
                2. 血液學檢查:包括生化、血常規、腫瘤標記物等,尤其是腫瘤標記物檢查,有一定的輔助參考作用。
                3. 細胞或組織學檢查:如果高度懷疑或臨床診斷為肺癌,還應當行進一步的細胞或組織學檢查,病理診斷是確診肺癌的金標準,同時能夠明確腫瘤病理類型,以指導治療。
                • 非小細胞肺癌的治療

                手術是早期非小細胞肺癌(NSCLC)患者的首選治療方案,對于肺部功能良好、未出現轉移的NSCLC患者可以考慮手術治療,局晚期的患者可以進行新輔助或者輔助治療結合手術治療。而多數晚期或轉移性NSCLC患者不適合手術治療,根據分子分型不同而選擇不同的治療方案,IV期NSCLC包括驅動基因陽性和陰性,其中驅動基因陽性包括EGFR突變、ALK融合陽性突變、其他驅動基因陽性突變(ROS1融合、BRAF V600E突變、NTRK融合、MET14外顯子跳躍突變、RET融合、KRAS G12C/HER-2突變)可以選擇靶向藥物治療。

                圖2.?非小細胞肺癌分期及治療思維導圖

                 

                • 基因檢測
                1. 分期及治療

                表1.?非小細胞肺癌分期及治療

                1. MRD檢測

                MRD Molecular residual disease(分子殘留病灶)檢測的意義不止局限于提示患者術后復發風險,還可用于預后評估,指導治療選擇,定期評估進行療效監測。早在2021年我國就發布了首個《肺癌MRD的檢測和臨床應用共識》:

                共識一:MRD

                ⑴肺癌分子殘留病變,指的是經過治療后,傳統影像學(包括PET/CT)或實驗室方法不能發現,但通過液體活檢發現的癌來源分子異常,代表著肺癌的持續存在和臨床進展可能;

                ⑵肺癌分子異常:指的是外周血可穩定檢出豐度≥0.02%的ctDNA,包括肺癌驅動基因或其他的I/II 類基因變異。

                共識二:MRD檢測的基本技術要求

                ⑴MRD的基本技術,包括Tumor-informed assays (個體化定制)和Tumor agnostic assays (NGS Panel 和多組學技術),目前均處在探索階段,需要前瞻性研究確定其敏感性、特異性和預測價值;

                ⑵采用二代測序技術(NGS),所選的多基因Panel中必須覆蓋患者I/II 類基因變異,基本技術標準是可穩定檢測出豐度≥0.02%的ctDNA;

                ⑶驅動基因陽性的非小細胞肺癌,MRD的分子Panel應包括該驅動基因;

                ⑷MRD評估報告中必須包括cfDNA豐度,ctDNA豐度,所檢測基因VAF值;

                ⑸需要建立針對免疫治療的MRD標準。

                共識三:可手術早期肺癌MRD的應用

                ⑴早期非小細胞肺癌患者根治性切除術后,MRD陽性提示復發風險高,需進行密切隨訪管理。建議每3~6個月進行一次MRD監測;

                ⑵建議基于MRD開展可手術非小細胞肺癌的圍手術期臨床試驗,盡可能提供圍手術期精準治療方案;

                ⑶建議分別探索MRD在驅動基因陽性和驅動基因陰性兩種類型患者中的作用。

                共識四:局部晚期非小細胞肺癌MRD的應用

                ⑴局部晚期非小細胞肺癌根治性化放療后完全緩解患者,建議檢測MRD,有助于判斷預后和制定進一步的治療策略;

                ⑵建議開展基于MRD的化放療后鞏固治療的臨床試驗,盡可能提供精準的鞏固治療方案。

                共識五:晚期非小細胞肺癌MRD的應用

                ⑴晚期非小細胞肺癌目前缺乏針對MRD的相關研究;

                ⑵晚期非小細胞肺癌系統治療后完全緩解患者,建議檢測MRD,有助于判斷預后和制定進一步的治療策略;

                ⑶建議在完全緩解患者中開展基于MRD的治療策略研究,盡可能延長完全緩解持續時間,使患者能最大獲益。

                • 預后及隨訪

                肺癌能夠活多久取決于疾病分期、治療效果,和病情發展速度等因素,一般情況:Ⅰ期病人存活5年的概率在70%-80%以上;Ⅱ期病人存活5年的概率在50%-60%;Ⅲ期病人存活5年的概率在30%-50%;Ⅳ期肺癌病人存活5年的概率在15%左右。肺癌存活時間還取決于治療療效,無論是手術治療、放療、化療,如果治療有效,是會延長生存時間的。即使是晚期肺癌,經過規范的治療,一部分也是可以達到長期生存的。

                目前,手術是 NSCLC 的主要治療方式之一,術后根據其病理分期、高危因素、基因突變等因素決定其術后的輔助治療方案,而不同的因素及其治療方案對其術后復發模式及隨訪策略亦不同?!斗切〖毎伟┬g后隨訪中國胸外科專家共識》根據患者是否接受術后輔助治療及有無基因突變分別闡述其不同的隨訪方案。

                表2.《非小細胞肺癌術后隨訪中國胸外科專家共識》各分類患者術后隨訪建議

                • 參考文獻:
                1. 非小細胞肺癌診療指南(2023年版)
                2. 非小細胞肺癌NCCN指南(2023.V3版)
                3. 非小細胞肺癌分子殘留病灶專家共識(2021)
                4. 非小細胞肺癌術后隨訪中國胸外科專家共識
                5. 鄭榮壽, 張思維, 孫可欣, 等. 2016年中國惡性腫瘤流行情況分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2023, 45(3):212-220. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220922-00647
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                本文由 SEQ.CN 作者:陳初夏 發表,轉載請注明來源!

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